剛好看到有版友在詢問關於高層次超音波的問題,小弟用我淺薄的知識跟各位簡單說明一下
我先聲明!!!任何關於正在訴訟中或可能付諸訴訟的案件,小弟不作任何的評論喔,我既不是專家證人,也不是當事人,所以實在不適合做任何的評論
(所以拜託不要問我:ㄟㄟㄟ 我兒子”那裏”好像比別人大很多,是不是產檢疏失???)

很多事情,我相信法律只是其中一種評估的方式而已。
至於醫德、醫學倫理等問題,一個醫生應該為產婦做到多少程度的著想,又應該為拿到多少報酬做多少付出等等問題,這也不在今天的討論範圍喔 ^^

對這方面議題有興趣的,可以參考孟子-滕文公下 中,對於為我、仁義、兼愛等等的評論,我也不知道我們醫生應該屬於哪家哪派,小弟我國文很爛,其實從高中到今天都看不太懂孟子到底想講什麼,我相信很多比我更了解、更適合這樣的議題的專家學者各有高論,(請原諒小弟 – 真的是不為也、也是不能也。)

另外,拜託不要問我:如果今天是你-威廉氏後人本人或你小孩的話,如何如何?我想像力很不好,我真的不知道…今天純粹做”婦產科醫學” 的探討喔!


今天來跟大家聊聊我們婦產科醫師的眼睛 – 產科超音波,也會簡單跟各位說明健保、以及自費高層次的差異(說明項目以台灣某大學附設醫院的婦產科超音波室公開說明為主喔)

先說結論,說到醫用超音波,可謂20世紀是產科最偉大的發明之一!

早晚一定會得諾貝爾獎的!!!!! (還是已經得了???),超音波大概在你我還在肚子裡的時候,才剛引進台灣,其實使用歷史並不悠久,比起有人類以來的生產、接生、剖腹產等等的歷史相比,可以說不過短短幾十年。

But!自從產科超音波的普遍使用那天起,可以說產檢進入到了一個全新的世紀,過去的產婦主要是靠”做夢”來評估胎兒狀況的,不是我亂講喔,古書都有記載,最有名的是三國時孫堅夫人吳氏,夜裡夢月入懷,後生策,待懷權時,又夢日入懷。 (晉.干寶《搜神記》)(不知道是在說誰的沒關係,站在梁朝偉旁邊長得很像張震那個就是了),如果有版友懷孕期間有夢到太陽飛進肚子的先恭喜了,你小孩以後會做皇帝、還會活到70幾歲喔~

回到正題,超音波神不神?神,非常之神,它神到甚至可以讓白海豚藉此轉彎喔!(真的,不是開玩笑的,存粹做生物學討論,所以不要來告我!!!)

超音波是一種聲波,當然也不是你對著肚子大叫再趕快湊上耳朵就能聽見的那種,超音波是一種獨特的波動,藉由回聲、可以去評估穿透的、回彈的接觸面,它需要有水做為介質,遇到軟的東西會穿透、硬的東西會反射,而探頭的接受器會用從白到黑的非常多種顏色去區分,甚至還可以用回傳的影像做電腦分析重組,重組出一個疑似3D的畫面,好啦我知道你物理不好,甚至連”物理”兩個字合起來到底什麼意思都不知道,沒關係,這在產婦界很正常

所以你只要知道:「超音波影像中:水是黑色的,骨頭是白色的,其他的是灰色的

很簡單吧,剩下的讓婦產科醫師來煩惱吧,超音波真的是好棒棒,但我今天必須先說它的極限所在,先假設機器都最新型不會當機、超音波的醫師都最認真不用休息,在完全不考慮人引起的誤差情況下,超音波的極限仍然至少有三個,而且這三個極限是無法克服的,(不是說這家3000多那家4000多就沒這些問題喔)(4000多的好多家 而且價碼是公開的,所以請不要來告我喔~),所以才需要仰賴其它的產檢項目(或者更多時候是根本無法產前檢查)

第一個極限:”超音波只能檢查結構,不能做功能的評估”

這什麼意思呢?就像一台沒開機的電腦,身為以前常在幫女生修電腦的好人-威廉氏我知道:阿妳的電腦根本螢幕破一個大洞阿,當然什麼也看不到阿,每當我在照超音波量頭圍的時候,十個產婦總有一兩個會問我:
“那他頭圍正常嗎?”
“正常,符合週數。”
“那他這樣看起來聰明嗎?”
“……(沉默三秒、假裝看仔細一點)”
“應該跟妳一樣聰明吧? ^^ 但還是要生出來才知道喔,因為超音波只能做結構的評估 沒有辦法做功能的評估喔”

如果妳還是不理解我在說什麼,我再舉另一個故事,有一次我在幫一個產婦照高層次,照到小男生的會陰部的時候齁,那個小姐就問我說:
“這應該是男生對吧”
“依法我不能說,妳可以自己看,已經很清楚了”
“是喔,醫師沒關係啦 我有做羊膜穿刺我知道。那…這個大小正常嗎?”
“ㄜ……目前看起來是還好,不過這個週數的大小也未必就能反映未來阿”
“那……這個可以看得出來他未來性能力好不好嗎?”
“………(沉默三秒、假裝看仔細一點)”
“應該跟妳先生差不多吧???”
“……”
“……” (然後那個小姐就哭了… T_T) (那位媽媽您好,我了解妳愛子心切,但這應該也是妳媳婦要煩惱吧???)

所以舉凡所有關於”功能”的問題:智力、視力、聽力、腕力、性能力等等,超音波沒辦法評估,聰明的威廉氏後人也不知道,麻煩不要再問您的産檢醫師囉~超音波完全正常的小孩,也有可能是唐氏症、腦性麻痺、發展遲緩、不孝順、長的不像妳、長的太像妳,等等無數可能發生的問題,如果超音波這麼厲害,這世界上所有的小兒科醫師全部都來改走婦產科了(歡迎小兒科醫師棄明投暗喔~ 我們真的好缺人!!!)

第二個極限:有太多情況或細微的結構異常,是超音波無法看見的。

根據美國超音波醫學會(American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM,胎兒高層次超音波檢查準確性最高約可達80%左右

也就是說,就算是高層次超音波,診斷率最高也就80%而已(我相信台灣的婦產科醫師不比美國醫師差,所以我們應該也是80%診斷率),為什麼呢?我常跟產婦講,今天小孩子躺在小兒科醫生面前,他都不一定能夠100%診斷出所有的疾病,今天我隔著妳的肚子,妳的小孩又不會配合我擺姿勢,能夠有80%的診斷率已經很厲害了 (至少跟美國、世界先進的國家水準差不多)(小兒科醫師請不要來告我,我完全無意冒犯,而且我相信您也無法100%診斷小孩的所有疾病吧。如果您可以;您就來告我吧… 能被您告 實在是小弟的榮幸 Orz)

另外,有太多因素會影響超音波的診斷,比如說:胎兒趴著側著、羊水太少、孕婦肚皮脂肪較厚、子宮前壁肌瘤等等。而且是目前最新型的超音波,解析度也只能看到大約0.1cm的大小,比這個更小的真的也看不到了,再者,還有很多其他因素,比如說:小孩子在肚子裡面絕大部分時候是握拳的 (出生之後也是喔),胎兒的心臟循環跟新生兒的心臟循環不一樣,超音波對軟組織的診斷率較差 (如手指骨正常,但併指就看不出來了),外觀巨觀上正常,但實際上有問題 (如會陰部外觀正常,但新生兒無肛症)等等,這些都是無法由超音波診斷的

所以儘管我們照的再仔細,還是有一定比例的結構異常是沒有辦法由產前診斷的,所幸,結構的異常往往可以用結構的方法來矯正,許多的異常,大部分能夠由小兒外科以手術的方式來處理,至於多大的異常叫異常,多小的異常叫可接受,這誰也不知道,這道界限在哪裡?誰也無法幫妳決定。

請不要再問您的産檢醫師“如果這個先天性心臟病的是您的小孩,您要生嗎?”這種問題了,婦產科醫師的小孩實在很倒楣,什麼病都要被假設一次,就像那些主張廢死的家人都要一再被姦殺一樣,那只是每個人的立場、想法、理念的不同而已,實在是不需要用這樣的方式做討論,饒了我們吧,妳應該去問妳先生、妳爸媽、妳公婆、妳自己比較適合喔。

第三個極限:胎兒超音波/高層次超音波的最佳檢查時機為21-23週。(也有人說 20-24週 )

原因是這樣的,隨著週數越來越大,子宮裡的空間越來越有限,胎兒的身體會蜷曲、互相遮蔽 (手遮住腳,腳遮住手等等),而且週數大的骨頭已經鈣化,如頭骨會遮住腦部結構的檢查,背部或胸廓的骨頭會遮住心臟的檢查,胎兒也比較不會全面翻滾,已經無法完成一個良好的高層次超音波檢查

所以,萬惡的健保(在我心裡也是萬善的健保) 只給付一次超音波,就是這個時候 (21-23週),提供您一次免費的健保產檢超音波做胎兒評估。

但是,很多事情是會隨著時間改變的,妳先生今天,跟妳第一眼見到妳先生的時候是一樣的嗎?是不是更不修邊幅、更邋遢、更敷衍呢?如果不是,那一定是妳們才剛認識不久而已,不然就是妳先生從一開始就不修邊幅、又邋遢、又敷衍,也有可能。

妳肚子裡的孩子也是一樣,24週前的超音波,是否能夠保證40週出生時候的狀況呢?胎兒是一直持續發育的。

有許多的疾病的病徵在26週後甚至出生之後才顯現的,例如非常多、非常多的疾病 (詳情可以參閱您的高層次同意書^^),對於這樣的情況,婦產科醫生真的沒有辦法預知未來,當然妳一定會說,可是我後來每次產檢都還是有照超音波阿,怎麼會沒辦法,不是一直在追蹤?

妳說的沒錯,許多的醫師確實會在每次或每幾次產檢就安排一次超音波,但這個週數的超音波檢查的目的,就變為評估胎兒生長情形、胎位、羊水量等等,已經無法像20幾週時候那樣,全身上下從頭到腳幫妳檢查了。

就算妳先生家裡真的很有錢,十次產檢都要做高層次(其實也沒多少,3、4萬而已),但我相信全台灣沒有婦產科醫師這樣做的,因為已經沒有辦法了,原因不是我們不想賺這個錢 (我當然是很想阿),但是,原因就如同我上面提到的,隨著週數越來越大,胎兒姿勢、骨化程度、羊水量、子宮空間等等因素,已經無法完成一個好的高層次超音波檢查,比較能夠做的就是一般的生長評估而已。也就是常見的:頭圍、腹圍、腿長、羊水、胎位、胎盤這樣而已。

另外還有一個很現實的問題,就是24週以後,已經超過優生保健法的一般規範了,(特殊情形的大週數中止妊娠的醫學與法律問題暫不討論喔,如果妳真的很不幸,遇到這樣的情況要找諮詢的對象,再站內我吧,比如說34週才發現唐氏症之類的)。

所以,20幾週完全正常的高層次超音波,並不能保證出生時是完全結構正常的胎兒,這是做不到的,當然啦,應該也沒有人在23週看到完全正常時,為了避免在這中間有其他的異常出現,然後就要求當天晚上剖腹產以確保胎兒正常,那也只是會出現更多問題而已…所以,看到這裡,是不是覺得超音波很爛阿,什麼都不能保證,什麼都做不到,一堆限制

  1. ”超音波只能檢查結構,不能做功能的評估”
  2. “有太多情況、或細微的結構異常,是超音波無法看見的”.
  3. “20幾週的高層次超音波,並不能保證出生時是完全結構正常的胎兒”

(為了避免妳忘記再重申一次)

確實的,超音波有他的極限,而且很多,但我還是建議大家要做,妳不做高層次也還有健保給付的一次胎兒掃描。
如果妳跟妳先生真的都很窮,只打算花1千元產檢,那就靠政府補助做初唐+健保超音波吧 (限<34歲者),如果妳很窮又>34歲,產檢只能出1千元的,好吧 那妳來找我抽羊水+健保超音波吧,靠政府補助之外的差額我再想辦法幫妳吧…..(應該不會這樣就一堆人來找我裝窮吧,拜託不要…. T_T)。

如果妳跟妳先生很窮,但還可以花5千元產檢,那就做初唐+高層次吧 (限<34歲者),為什麼這麼說呢,健保的超音波跟高層次差在哪裡? (終於進入正題了!!!),其實健保署沒有規定常規產科超音波到底要做到什麼程度,當然高層次超音波有國際規定的完成表 (checklist),以台灣某大學附設醫院的婦產科超音波室公開說明為例,基本的胎兒超音波檢查的”必要”項目:

  1. 胎兒大小 (含頭圍、腹圍、腿長) 及預估體重
  2. 羊水量 (AFI)
  3. 胎盤位置 (有無前置胎盤)
  4. 胎位

沒有了,對! 沒有了!
只要完成這幾項,基本上健保給付的超音波項目就完成了,如果要照高層次,有將近個50個以上的畫面必須檢查到。
包含:脊椎、頸椎、胸椎、腰椎、薦椎、尾椎、顱骨形狀、小腦、大腦、側腦室、脈絡叢、透明中膈、後頸皮膚厚度、眼距、上顎骨、上唇、兩耳、臉部側面輪廓、肺臟、心臟、四腔圖、心室出口、肺動脈分支、主動脈弓、胃、腸、肝、膽、腎臟、膀胱、橫膈膜、前腹壁、臍動脈數目、四肢、上臂、前臂、手掌、大腿、小腿、腳掌、外生殖器、胎盤位置、羊水量子宮頸、長度彩色都卜勒超音波檢查臍動脈及子宮動脈血流等等。

(每家項目大同小異,可參考國際婦產科超音波大會(ISUOG)準則)
(如果各位有興趣知道,我改天專門寫一篇來介紹高層次的項目代表意義)

另外,那家台灣某大學附設醫院的婦產科超音波室公開說明下方有說,若掃描條件允許,”可以”掃描項目如下:

  1. 側腦室
  2. 心臟四腔室面
  3. 有無胃、腎、膀胱
  4. 臍動脈數目
  5. 脊椎
  6. 有無大小腿或手掌。(手指腳趾不在掃描範圍)
  7. 性器官(國健署規定不得透露胎兒性別)

在這裡用的字叫做”可以”,也就是說,這些都可以檢查,但不是”必要”喔,也就是說,其實產科超音波從最簡單到最完整有一個很大很大的範圍,妳的産檢醫師要幫妳做到什麼程度,這完全自由心證,當然有必要項目:頭圍、腹圍、腿長、胎盤、羊水、胎位,但也有”可以”完成,也可以不完成的項目,絕大部分的産檢醫師都很善良 (也很怕死)。

所以就算您選用了健保超音波,他們也會盡其所能的幫妳,這就是或許妳會聽到妳的産檢醫師跟妳說,高層次不一定要做,因為如果妳的産檢醫師的健保超音波掃描已經很完整了,確實不用再花一次錢來做
但是,多完整叫做完整呢?完全憑每個醫師的標準而定,有的醫師覺得 手看到手指、腳看到腳掌就好,有的醫師覺得 手看到手掌、腳看到腳跟就好,或者 在必要項目中 其實沒有規定一定要檢查手的部分,所以,高層次超音波提供了一個最完整的項目掃描,雖然曠日廢時 (平均要30-50分鐘),雖然要自費幾千塊,但高層次超音波有國際規定的掃描項目,敢開高層次給妳的醫師有他必須要完成的檢查,這就不是自由心證了。

或許妳的醫師會說,高層次騙錢啦,只多照了腳趾跟耳朵就收三四千(表示除了腳趾跟耳朵他都幫你掃瞄了)
或許妳的醫師會說,最好還是照一下高層次比較清楚(表示他覺得健保產檢超音波項目不夠完整)

這都有可能,我們不應該強迫醫生用健保的價格 (台幣約800元),無條件的幫妳完成高層次的項目,我相信也沒有任何一家高層次的檢查,膽敢只照: 頭圍、腹圍、腿長、胎盤、羊水、胎位(如果有的一定要告訴我 我要去那邊打工喔~ ^^),大部分的婦產科醫師人都很好,或者說人都太好了,總是希望不要花妳的錢,多幫妳看詳細一點,這造就了我們台灣特有的”健保給付之高層次超音波”,但這其實不對的。

「陽春麵的錢,就應該給妳陽春麵」
「牛肉麵的錢,就應該給妳牛肉麵」

不能每次點陽春麵,都要老闆免費送妳升級為牛肉麵啊,如果沒送好像就是沒”麵店老闆”德,或者說隔壁麵店老闆都有等等,不是說麵店老闆應該把每個顧客都當自己家人嗎? 怎麼不幫我免費升級?應該要視”顧客”猶親才對吧?還是我點陽春麵妳沒給我牛肉我就告麵店老闆?

這些都是不合理的,在我的認知裡,醫療業確實很類似服務業,但又不完全是服務業,話又說回來了,聰明的妳一定會說,那健保為什麼不全面給付高層次超音波,既然那麼好,那麼完整,而且也才幾千塊?

問的太好了,一般的超音波 我們叫做LEVEL I (第一層),高層次超音波 我們叫做 LEVEL II (第二層),本來,高層次超音波是保留給那些,一般超音波篩檢出異常的,再做盡一步檢查用的,其實並不需要進行全面的高層次超音波篩檢,畢竟 大部分”巨觀”的胎兒異常,在一般的産檢超音波是看得出來的(比如說無顱症、腹壁裂等等)

然而,高層次超音波比一般超音波多篩檢出來的那些較”細微”的結構異常疾病,是否應該在產檢被篩檢出來呢?其實聰明的威廉氏後人也不知道,比如說耳殼應該照嗎? 沒耳殼會怎樣嗎?嘴唇應該照嗎? 兔唇難道不能修補嗎?或者腳趾應該照嗎? 腳趾多一隻會不能走路嗎?

等等,妳會說,可是像先天性心臟病如果沒照高層次就看不出來阿,沒錯,但先天性心臟病大部分都可以藉由心臟外科手術矯正。

這就是為什麼 世界上沒有全面使用高層次超音波做篩檢的道理,也是為什麼健保局不願意給付高層次的原因,因為本來就不是每個人都需要檢查到那麼清楚,不用每個人都吃牛肉麵阿,吃陽春麵就可以保證大家不會餓死啦,這就是健保產檢的概念,所有產婦都被保障有”最基本”的保障,但您也可以自費十多萬做”最完整”的産檢,在這超級大的光譜中間,妳想要站在哪裡,其實妳的産檢醫師不能幫妳決定,妳得自己考慮,妳我很多都是在沒有超音波時代出生的(好吧妳比較年輕,那妳父母總是在沒有超音波的時代出生的了吧),不是也在這裡看著威廉氏後人發廢文嗎???

再重申一次結論 (正經!),根據美國超音波醫學會(American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM),胎兒高層次超音波檢查準確性最高約可達80%左右。

只能做結構的檢查、不能做功能的評估,而且胎兒是持續在生長、變化的,20幾週的高層次超音波,並不能保證出生時是完全結構正常的胎兒,健保的超音波確實已經有提供妳必要的檢查項目,但如果妳有擔心、經費無虞、高層次超音波也確實是一個不錯的選擇。

以上,一點淺見 提供參考

~鍵盤婦產科 威廉氏後人~

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